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Allarme infezioni: arriva il batterio New Delhi

Di seguito si pubblica l’interpellanza presentata dal deputato Nappi in tema di SuperBatteri.

(Iniziative volte a contrastare la resistenza antimicrobica, anche alla luce della recente diffusione in Toscana del cosiddetto batterio New Delhi – n. 2-00496)

PRESIDENTE. Passiamo all’interpellanza urgente Nappi ed altri n. 2-00496 (Vedi l’allegato A).

Chiedo all’onorevole Nappi se intenda illustrare la sua interpellanza o se si riservi di intervenire in sede di replica.

SILVANA NAPPI (M5S). Grazie, Presidente, la illustro. La presente interpellanza per portare all’attenzione di quest’Aula e interrogare il Ministro sulla preoccupante emergenza sanitaria venutasi a creare, in particolare nella regione Toscana, per i numerosi decessi dovute all’infezione da Ndm. Il Nuova Delhi metallo beta-lactamase è un ceppo nuovo di klebsiella che si è rivelato resistente agli antibiotici, anche a quelli di nuova generazione.

Le resistenze antimicrobiche costituiscono un problema sanitario di primaria importanza, come riscontrato dall’Organizzazione mondiale della sanità, che da anni lancia l’allarme per un fenomeno che ha raggiunto proporzioni preoccupanti su tutte le aree geografiche del Pianeta, definendolo la più grande sfida della medicina contemporanea. Le persone più a rischio di contagio sono i pazienti fragili ricoverati all’interno di strutture sanitarie e nelle case di cura dove vengono effettuate terapie intensive, o degenti affetti da malattie gravi e per questo immunodepressi.

Attraverso una scrupolosa osservazione delle pratiche igieniche e dei metodi di sanificazione di ambienti e strumentazioni ospedaliere, si può evitare la sproporzionata diffusione delle infezioni.

L’uso improprio dei farmaci, l’abuso di antimicrobici negli allevamenti, in particolare in quelli intensivi, dove l’elevata densità della popolazione animale aumenta il rischio di insorgenza e diffusione di infezioni, con conseguente trasmissione di batteri resistenti attraverso la catena alimentare all’uomo, aumentano il rischio di resistenza antimicrobica.

In Toscana, in meno di un anno, l’Ndm ha causato 36 morti su un totale di 90 pazienti infetti. A partire dal marzo 2019, la regione Toscana è stata in costante contatto con il Ministero della salute e l’Istituto superiore di sanità, per un confronto sul tema, all’interno del tavolo regionale relativo al Piano nazionale di contrasto dell’antimicrobico-resistenza.

La regione Toscana ha provveduto ad inviare la segnalazione al Centro europeo per la prevenzione ed il controllo delle malattie e, dallo scorso maggio, ha costituito un’unità di crisi.

Il 4 giugno 2019, l’ECDC ha pubblicato un rapid risk assessment su questo particolare evento, suggerendo alcune azioni per ridurre il rischio di diffusione di questo particolare ceppo multiresistente.

Chiediamo, dunque, di sapere se il Ministro sia a conoscenza dei fatti descritti in premessa e quali precauzioni intenda adottare per far fronte a questa emergenza sanitaria; quali siano i programmi che ha intenzione di mettere in atto per migliorare le condizioni igienico-sanitarie all’interno delle strutture ospedaliere e quali misure efficaci intenda utilizzare per contrastare la resistenza antimicrobica nell’ambito della salute umana, animale e dell’ambiente, tenendo conto della loro interconnessione.

PRESIDENTE. La sottosegretaria di Stato per la salute, Sandra Zampa, ha facoltà di rispondere.

SANDRA ZAMPA, Sottosegretaria di Stato per la Salute. La ringrazio, signora Presidente. Ringrazio per questa corretta attenzione anche a fatti di grande attualità, come il batterio New Delhi di cui abbiamo letto e su cui l’opinione pubblica si è interrogata.

Questa interpellanza richiama i rischi che derivano dagli enterobatteri resistenti ai carbapenemi (CRE): essi presentano una resistenza estesa alla maggior parte degli antibiotici e hanno la capacità di diffondersi rapidamente nelle strutture assistenziali e di causare infezioni invasive gravate da elevati tassi di letalità, come, purtroppo, è stato richiamato. Diciamo che, in media, il tasso di letalità è del 40 per cento, quindi davvero molto alto.

La specie batterica maggiormente coinvolta è la klebsiella pneumoniae, in grado di causare infezioni, appunto, in soggetti particolarmente deboli, fragili, cioè che hanno una compromissione dei normali sistemi di difesa immunitaria, ma, per fortuna, non nella popolazione sana.

In Italia, i CRE, che, nella maggior parte dei casi, come ho detto, sono ceppi di klebsiella pneumoniae, hanno iniziato a diffondersi in modo rapido su tutto il territorio nazionale dopo il 2009 e, dal 2011, la prevalenza dei CRE tra gli isolati di klebsiella pneumoniae da infezione invasiva ha superato il 25 per cento.

Il dato della regione Toscana del 2018 di klebsiella pneumoniae resistenti ai carbapenemi, da fonte regionale, è 29,1, paragonabile all’ultimo dato italiano disponibile (29,7 nel 2017).

Il competente assessorato ha inteso precisare che la regione Toscana ha già adottato nel corso degli anni politiche sanitarie e ha sviluppato strumenti per il controllo delle infezioni correlate all’assistenza e dell’antibiotico-resistenza mutuati dalle migliori esperienze internazionali, ottenendo risultati positivi per la salute dei cittadini.

A livello regionale, la prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza è espressamente prevista tra i requisiti di governance clinica nel sistema di accreditamento sanitario regionale e comprendono l’adozione di metodiche di prevenzione e di gestione del rischio di infezioni legate alla pratica clinica ed è ricompresa nel più vasto ambito delle valutazioni relative alla sicurezza dei pazienti, riferite alle buone pratiche definite dal Centro gestione rischio clinico regionale. Il sistema di monitoraggio delle resistenze antibiotiche della Toscana è attivo da anni: attraverso la Rete SMART, istituita con la deliberazione della giunta regionale n. 1258 del 28 dicembre 2012 presso l’Agenzia regionale di sanità, che oggi comprende tutti i laboratori di microbiologia pubblici presenti a livello regionale, ogni anno sono disponibili dati che permettono di tracciare il quadro epidemiologico e mettere in luce differenze territoriali, sia a livello di azienda sanitaria, sia di zona socio-sanitaria e di paragonare direttamente la situazione epidemiologica locale con quella nazionale e di altri Paesi europei.

Nel decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 3 marzo 2017 “Identificazione dei sistemi di sorveglianza e dei registri di mortalità, di tumori e di altre patologie”, la Toscana è infatti identificata come una delle regioni che ha attivato da anni un proprio sistema di sorveglianza dell’antibiotico-resistenza, tale da coinvolgere un’elevata percentuale dei laboratori ospedalieri, capaci di fornire dati di popolazione utili a promuovere il monitoraggio e, ovviamente, ad adottare azioni di contrasto a livello locale.

Nel dicembre 2018, la regione ha varato un nuovo modello organizzativo per la gestione delle infezioni correlate all’assistenza, finalizzato a migliorare la correttezza prescrittiva degli antibiotici, il percorso diagnostico e la gestione dei pazienti portatori di batteri o infettati. Grazie a questa organizzazione e alla capacità diagnostica dei laboratori toscani è stato possibile intercettare la diffusione dei ceppi di enterobatteri produttori di NDM; infatti, le misure di sanità pubbliche adottate dalla regione Toscana consentono di identificare i portatori al momento del ricovero in ospedale.

La situazione è stata riportata all’interno del tavolo regionale relativo al Piano nazionale di contrasto dell’antimicrobico-resistenza ed è stata illustrata al coordinamento dei direttori sanitari il 16 aprile 2019; in data 21 maggio 2019 è stato richiesto alle direzioni sanitarie l’aggiornamento delle misure adottate. Il 17 maggio 2019 veniva data comunicazione al Ministero della salute dell’epidemia di NDM in corso ed è stato immediatamente attivato il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie di Stoccolma. Tale Centro ha emanato il 4 giugno 2019 un Rapid risk assessment su enterobatteri New Delhi in regione Toscana. Il fine di queste comunicazioni è rivolto a indicare agli esperti di altre regioni e di altri Paesi di porre maggiore attenzione all’individuazione di CRE con meccanismo di resistenza NDM, in quanto nella regione Toscana vi era un’importante diffusione di tale meccanismo di resistenza; per questo il raccordo con il Ministero e l’Istituto superiore di sanità è costante.

Sulla base dell’analisi dell’andamento delle segnalazioni di positività, il 27 maggio 2019, la regione ha costituito una unità di crisi regionale, che è oggi ancora attiva, della quale fanno parte professionisti esperti in materia di infezioni correlate all’assistenza nelle diverse discipline coinvolte. La regione ha definito indicazioni per l’effettuazione dello screening in ingresso al momento del ricovero e la definizione delle tipologie di strutture-degenza da tenere sotto controllo; ha definito indirizzi omogenei per la gestione, sotto il profilo igienico-sanitario dei pazienti colonizzati/infetti, comprese le istruzioni da fornire al momento delle dimissioni; ha definito i protocolli terapeutici per la gestione clinica dei casi, tre sono i possibili schemi di terapia antibiotica alternativi tra loro, sviluppati seguendo l’attuale letteratura scientifica; inoltre, ha definito criteri standardizzati per le metodiche di diagnostica microbiologica da utilizzare e indicazioni, ovviamente, per la pulizia ambientale.

Queste iniziative sono state recepite con il decreto n. 12772 del 26 luglio 2019, denominato “Indicazioni regionali per il contrasto alla diffusione di Enterobacterales produttori di metallo- beta lattamasi di tipo New Delhi”, pubblicato nel mese di luglio 2019. Inoltre, è stato creato un database regionale per i casi di NDM.

L’assessore e l’assessorato hanno sottolineato che le misure messe in atto per contenere la diffusione di NDM sono analoghe a quelle necessarie per prevenire tutte le infezioni da CRE. Per contenere al massimo la diffusione del ceppo NDM, che presenta un profilo di antibiotico-resistenze specifico, è stato largamente esteso lo screening in ingresso al momento del ricovero. I ceppi NDM dal punto di vista della prevenzione e del controllo delle infezioni non richiedono interventi diversi da quelli degli altri CRE: è necessario contenerne la diffusione, perché questa determina ulteriori resistenze ad antibiotici, rispetto a quelle già presenti, ed è un fattore che rende più impegnativo il contrasto complessivo alle antimicrobico-resistenze.

In presenza di un aumento dei casi occorre allargare il numero dei reparti ospedalieri da tenere sotto sorveglianza attiva e questo è stato disposto a livello regionale. Tale intervento aumenta a livello massimo la capacità di identificare tutti i batteri produttori di carbapenemasi e, per effetto delle misure straordinarie, in questo momento le strutture ospedaliere regionali assicurano una prevenzione delle infezioni da contatto elevatissima. In caso di positività, infatti, vengono messe in atto le procedure consigliate dall’Organizzazione mondiale della sanità e il paziente viene trattato tempestivamente con la terapia più appropriata e più efficace. La concentrazione di casi nell’Area Vasta Nord Ovest corrisponde all’andamento tipico di queste infezioni; casi di NDM, in minor numero, sono presenti anche in altri ospedali della Toscana. L’epidemia si è rapidamente stabilizzata nell’Area Vasta Nord Ovest, tanto che attualmente il numero di pazienti infetti nelle altre aree è limitato.

Tutte le aziende sanitarie della regione si sono attivate per affrontare adeguatamente il fenomeno e, grazie all’impegno del personale sanitario, sono state messe in atto adeguate misure di prevenzione e di controllo e il numero di pazienti portatori viene costantemente monitorato. Riguardo alle positività in assenza di infezione (portatori), queste risultano più numerose negli ospedali dove, a seguito delle prime avvisaglie di un trend in aumento, si è avviata da più tempo l’estensione dello screening e sono stati effettuati un maggior numero di esami in ingresso. La Klebsiella è un batterio che vive comunemente nell’intestino dell’uomo, è un patogeno opportunista che non infetta, a meno che non siano presenti condizioni particolari come – è stato richiamato – un abbassamento delle difese immunitarie. Non devono essere messe in atto strategie specifiche per la prevenzione dello sviluppo di batteri NDM, se non le comuni regole igieniche della vita quotidiana e l’uso corretto degli antibiotici, come giustamente richiamava l’interpellanza.

Tra le iniziative tempestivamente adottate dal Ministero della salute, voglio rammentare: l’istituzione di un gruppo di lavoro che ha coinvolto l’Istituto superiore di sanità e la stessa regione; l’effettuazione della debita allerta europea tramite il sistema di allerta e risposta rapida; la costante collaborazione con il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie di Stoccolma; l’inoltro, nel maggio 2019, di una nota a tutti gli assessorati alla salute regionali, allo scopo di sollecitare le strutture assistenziali ad aderire alle indicazioni rivolte alla prevenzione, sorveglianza e controllo di casi simili.

È stata, inoltre, adottata la richiesta di dettagliata relazione alla regione Toscana anche allo scopo di fornire informazioni corrette e condivise alle altre regioni e invitare l’Istituto superiore di sanità ad effettuare il monitoraggio e l’analisi di tutti i dati disponibili.

Quanto al secondo quesito proposto dall’interpellanza, segnalo che, in esito all’adozione del Piano nazionale di contrasto all’antimicrobicoresistenza, Piano 2017-2020, in Conferenza Stato-regioni con l’intesa del 2 novembre 2017, il giorno seguente questo Ministero ha provveduto a istituire il gruppo tecnico per il coordinamento dello stesso Piano e della strategia nazionale di contrasto. In particolare, il gruppo ha promosso e sviluppato le attività di formazione per operatori sanitari e veterinari; ha svolto attività di comunicazione; ha predisposto una serie di specifici piani operativi; ha avviato una collaborazione con il Ministero dell’Istruzione, dell’università e della ricerca per realizzare mirati interventi formativi nelle scuole, che devono comprendere, e comprendono, la prevenzione, l’igiene e soprattutto il corretto uso degli antibiotici.

Il Ministero della Salute ha finanziato progetti specifici tramite il Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie ed è in contatto costante con le regioni per monitorare la situazione epidemiologica nazionale e le eventuali nuove emergenze.

Desidero ricordare, inoltre, le iniziative messe in campo dall’Agenzia italiana del farmaco rivolte alla sorveglianza dei consumi degli antibiotici nel settore umano e al loro corretto uso. In particolare, è stato elaborato il Documento di programmazione delle linee guida nazionali sull’uso appropriato di antibiotici e sono state realizzate attività di comunicazione a vantaggio dei cittadini e degli operatori sanitari. Inoltre, sono state programmate nuove iniziative, che si concentreranno sugli aspetti connessi all’appropriatezza dell’uso degli antibiotici, sulla necessità di rendere consapevoli gli utenti dei rischi connessi alla resistenza antimicrobica degli antibiotici e sulla doverosità di diffondere le evidenze emerse in merito alla prescrizione degli antibiotici di vecchia e di nuova concezione.

Voglio concludere, infine, anticipando qui che il Ministro della Salute sta valutando l’opportunità di assumere iniziative, anche di natura normativa, con idonea copertura finanziaria, per fronteggiare e contrastare in generale il fenomeno dell’antibiotico-resistenza.

PRESIDENTE. L’onorevole Nappi ha facoltà di dichiarare se sia soddisfatta per la risposta alla sua interpellanza.

SILVANA NAPPI (M5S). Ringrazio il sottosegretario per la risposta. Apprendo con soddisfazione che già sono in atto gli screening per i pazienti al momento del ricovero, che consentono di fare sorveglianza attiva per l’identificazione dei portatori dei batteri produttori di carbapenemasi. La massima attenzione, tuttavia, va riservata ai pazienti portatori sani, dopo la dimissione, con la previsione di controlli fino alla cessazione di colonizzazione del ceppo. Siamo di fronte ad un evento epidemico importante, non solo per il numero dei casi provenienti da sette ospedali diversi, ma anche per la segnalazione di circa quattrocento portatori sani, che dimostra quanto sia inadeguato il contenimento del fenomeno e la necessità di un sistema di monitoraggio. Appare, in ogni caso, di fondamentale importanza, nei reparti ospedalieri, attuare le dovute sanificazioni ambientali e adottare misure igienico-sanitarie volte ad impedire il propagarsi di questo preoccupante fenomeno. Si rende necessario, inoltre, l’utilizzo di linee guida internazionali per il controllo di batteri a antibiotico-resistenza. È necessario altresì avviare una massiccia campagna di informazione e sensibilizzazione ai fini di responsabilizzare la popolazione sull’adozione di norme igieniche appropriate, sull’uso mirato, razionale e parsimonioso degli antibiotici, dal momento che più del 50 per cento delle prescrizioni è inadeguato. È auspicabile che quest’Aula, di concerto con il Ministro della Salute, si impegni ad affrontare, anche con iniziative di natura informativa, il problema per contrastare l’ulteriore diffusione del fenomeno della resistenza antimicrobica.

 

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