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Una task force per prevenire le Infezioni in Ospedale. Community, Network, Tools

Presidiare la medicina di base con medici ospedalieri a fine carriera. Il pubblico partner societario nei gruppi privati

Roberto Luca Castellani, Chirurgo Generale-Medico dell’Emergenza e Clinical Risk Manager area Emergenza dell'ospedale Pederzoli di Verona

Verso il webinar di maggio con Roberto Luca Castellani, Chirurgo Generale-Medico dell’Emergenza e Clinical Risk Manager area Emergenza dell’ospedale Pederzoli di Verona che propone una visuale diversa del sistema sanitario. “L’emergenza non finisce. Occorre attrezzarci per la vera sfida di contenimento per il periodo autunno-invernale dove i virologi prevedono un ritorno, per motivi climatici, del virus”

 

Mantenere alta la guardia…  Cosa cambia con questa esperienza?  

E’ cambiato tutto. Ora che siamo in una fase di calo del contagio però non bisogna rilassarsi, anzi bisogna alzare ulteriormente l’asticella dell’attenzione e supportare l’attività sanitaria con strumenti ergonomici. Per prima cosa bisogna creare una check list clinico-epidemiologica in supporto del triagista, vera sedia “rovente” di ogni ospedale, oggi più che mai, perché anche in estate non ci si “dimentichi” di avere un paziente potenzialmente Covid al di fuori dei picchi di contagio che stiamo riscontrando adesso.
Poi deve cambiare l’approccio alla valutazione… si cominciano già a vedere i primi casi con fattori di confondimento. Casi – ragazza di 24 anni e donna di 85 capitati giusto in questi giorni – in cui la sintomatologia può far pensare al Covid ma la diagnostica articolata e la lettura incrociata dei referti ne ha escluso la patologia. Non ci devono sfuggire pazienti che ritornano sul territorio con un Coronavirus non riconosciuto e che può far ripartire i contagi.

Serve un forte coordinamento tra le diverse professionalità coinvolte nella diagnostica…

Sì, assolutamente; serve un vero teamworking per evitare sbilanciamenti individuali da refertazione di tipo difensivo che possono generare però un imbarazzo decisionale clinico non indifferente. Mentre noi dobbiamo avere una forte capacità di lettura obiettiva dei dati da trasmettere poi al paziente. Dato l’alto livello di informazione, aggiungo, a corollario, che una delle cose più difficili resta la comunicazione al paziente e ai parenti, sia in caso di positivià che di negatività al Coronavirus; nel primo caso bisogna gestire l’ansia che genera la notizia, nel secondo caso contrastare il dubbio di essere un falso negativo.

Questa impostazione prevede la costruzione di una sorta di “barriera di ingresso” in ospedale, con più diagnostica e forse un ruolo più attivo giocato dal territorio e dalla medicina di base…

Si andrà assolutamente in questa direzione. I due casi menzionati prima sono paradigmatici in tal senso. La valutazione clinica è stata serrata e multispecialistica. Le pazienti sono state domiciliate con indicazioni di massima cautela e di ricontatto della struttura ospedaliera in caso di variazioni del quadro clinico.  Spero che la “barriera di ingresso” venga potenziata dai test immunologici, che integrando il tampone, possano innalzare la sensibilità e specificità diagnostica oltre che fornire una fotografia dello stato immunitario della persona utile a comprendere  meglio questa nuova malattia.
Il territorio e la medicina di base, alla luce di questa emergenza,  sono da rifondare.

Lei lavora in Veneto che è una regione che ne sta uscendo bene rispetto ad altre dal punto di vista della gestione dell’emergenza. Questo anche andando talvolta in conflitto con quella che è la politica nazionale… Come ne esce secondo lei il rapporto stato/regioni nella gestione della sanità da questa vicenda?

Premetto che io seguo il rischio clinico e la sicurezza del paziente in area emergenza; il clinical risk manager generale è il Direttore Sanitario. La nostra struttura confina con la regione Lombardia dove abbiamo dei contatti; abbiamo perciò indirettamente vissuto la situazione che si stava sviluppando e la drammaticità dell’assalto che loro hanno subito… Noi abbiamo cercato di giocare d’anticipo anche se non nego che all’inizio, i bias cognitivi che ha avuto anche l’OMS e a cascata tanti paesi del mondo, hanno indotto in alcuni l’allontanamento di scenari “catastrofici”. In questa vicenda hanno reagito bene quei paesi che in ragione della vicinanza geografica alla Cina, hanno applicato, fin dall’inizio dell’allarme un bundle difensivo derivato dalla precedente esperienza SARS.

Per rispondere alla domanda io sono a favore di un forte coordinamento centrale purchè basato su principi di reale competenza; in questo senso se una o più regioni dimostrano di aver i risultati migliori, hanno pieno diritto di leadership nazionale.  Nel Veneto le cose sono andate, fino ad ora, diciamo bene per tanti fattori. Il prof. Crisanti, direttore del Dipartimento di Medicina Molecolare dell’Università di Padova, si è mosso in anticipo rispetto al problema; ha capito che gli ospedali andavano presidiati e ha detto alle autorità politiche che occorreva fare tamponi a tappeto per identificare i positivi e applicare, sul territorio, misure di contenimento e di isolamento sulla base dell’esperienza del cluster di Vò. è stato ascoltato. Ad oggi sono stati eseguiti più di 250.000 tamponi, poco meno della Lombardia, a fronte di una popolazione che è la metà. Si è cercato di attutire il colpo nel momento in cui il Covid è ufficialmente comparso nella nostra regione (anche se credo che la circolazione del Coronavirus sia retrodatabile di alcune settimane), intraprendendo, in itinere, azioni che ci sono sembrate sensate per il contenimento del problema.

La Lombardia è sotto attenzione anche per altri elementi, ad esempio per una politica ospedalocentrica che ha ridotto il ruolo del territorio

Se si crede nella medicina del territorio bisogna eliminare una visione ospedalocentrica e rafforzare l’attività territoriale creando le condizioni e dando gli strumenti per poterla fare bene. Al territorio è delegata una funzione prevalentemente burocratico-amministrativa di compilazione ricette per farmaci oppure prestazioni specialistiche.. I cittadini inoltre, spesso accedono direttamente alla struttura ospedaliera, bypassando il medico di base, per problematiche gestibili sul territorio e per questo vengono inquadrati nei DEA come codici bianchi e trattati come tali. C’è da costruire un’organizzazione ben impiantata e ben organizzata sul territorio. Conosco medici ospedalieri che hanno dedicato gli ultimi anni della loro attività lavorativa alla medicina del territorio trasferendo competenza e massima disponibilità derivante dalla prassi ospedaliera.  La mia proposta va pertanto in questa direzione, di impiegare sul territorio i medici ospedalieri di area specialistica generalista (Medicina Interna, Chirurgia Generale, Emergenza) nei loro ultimi cinque anni di attività lavorativa, sgravandoli da un’attività usurante non ancora riconosciuta. Questa proposta ha un duplice effetto: negli ospedali si ha un naturale ricambio dove i senior rimasti formeranno i junior che prendono il posto di chi si sposta sul territorio e sul territorio portiamo esperienza e filtro.

Altro tema che si è evidenziato è quello del rapporto tra pubblico e privato

In Lombardia, come in altre regioni d’Italia, ci sono strutture private accreditate di eccellenza, con funzioni di docenza ed universitarie. Io lavoro in un’organizzazione privata e so bene qual è il sentimento del cittadino nella relazione tra pubblico e privato. Credo nel fatto che la sanità possa avere una gestione a conduzione pubblica o privata, entrambe devono fornire un servizio di pubblica necessità guidato dai fondamentali del Governo Clinico e basato su condizioni, anche contrattuali, paritarie. Il privato fa si un’attività di management agevolato in ragione di un budget predefinito, ma riesce a starci economicamente dentro anche garantendo servizi “impegnativi” come i DEA e le Terapie Intensive. Per eliminare la “storica” dicotomizzazione pubblico-privato, credo che nella società che gestisce la struttura privata debba esserci una rappresentanza pubblica  (es. la Regione o la Provincia) quale garante del capitale e non solo.

Con l’accreditamento regionale una forma di controllo e di verifica della corretta gestione e del corretto sviluppo dell’attività c’è.

Assolutamente. Però troppi respiratori di piccole strutture sono rimasti inattivi nella fase di massima pressione delle terapie intensive. In un’ottica pubblico-privato come ho delineato, queste risorse sarebbero state impiegate. E la conferma di quello che dico viene da una imprenditrice siciliana che ha messo a disposizione la propria struttura per l’emergenza Cornavirus arrivando ad affermare “se serve requisitela, non è il tempo del profitto”. Una compartecipazione pubblica costituisce un ulteriore strumento di verifica gestionale e organizzativa.

Il ruolo del risk manager, dove coincide con la figura del direttore sanitario, è ben presente, dove invece è una figura che non fa parte della leadership della struttura non è tenuta in dovuta considerazione. Come si fa a rafforzare questo tipo di figure e di funzioni all’interno delle strutture?

Secondo me diventando un po’ più aggressivi nel proprio ruolo e nella propria posizione nel momento in cui si è interpellati. Se la chiamata in causa è conditio sine qua non per andare avanti, si possiedono le armi per “imporre” il proprio ruolo, costi quel che costi. A livello nazionale questo momento va sfruttato nella misura in cui l‘emergenza Coronavirus riusciamo ad inquadrarla come un mega-Evento Sentinella nazionale, quindi un evento potenzialmente contenibile e il cui verificarsi è la dimostrazione di una potenziale disorganizzazione da studiare. Se riusciremo a portare sui tavoli “giusti” questo documento, spiegandolo per quello che è, e cioè un prezioso strumento di miglioramento riusciremo ad accreditarci come una delle figure fondamentali sia delle nostre organizzazioni sia di quella task force a cui ho accennato prima e che deve governare un paese in un evento emergenziale o catastrofale.

Questa linea è terreno di lavoro anche per una società scientifica come HCRM che può avere un ruolo politico sui tavoli regionali e ministeriali.

Esattamente. In coerenza con i principi su cui si fonda la nostra società scientifica HCRM, questa crisi va affrontata in ogni suo aspetto, vissuta come una sfida in cui mettere ogni nostra forza e gestita come una opportunità.

 

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