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Televisita primo step della Telemedicina. Ma è ancora corsa a ostacoli

Prende il via con questa prima intervista la pubblicazione di contributi sul tema Telemedicina, affrontato nel tavolo multidisciplinare dedicato a questo argomento nel progetto "CALL 2022, per una sanità a zero infezioni".

Intervista a Sergio Pillon, Antonio Silvestri, Francesca Colombaroni.

“E’ tutto pronto. Basta solo un po’ di coraggio, e da domani ognuno di noi potrebbe essere curato a casa”. Esordisce così Sergio Pillon, tra i principali autori delle linee di indirizzo sulla telemedicina, di cui ha coordinato la governance su incarico del ministro. Perchè la telemedicina è ancora al palo?
Perchè manca la capacità del sistema sanitario di rendere automatica questa possibilità di visita e di cura, nonostante siano stati risolti alcuni “falsi problemi” che sembravano frenare l’avvio di questa pratica medica. Il primo falso problema riguarda i rimborsi. Su questo tutte le Regioni hanno confermato quanto c’è nelle linee di indirizzo, vale a dire che il rimborso alle aziende sanitarie viene garantito in quanto la prestazione medica in telemedicina è analoga nel contenuto a quella in presenza.
Il secondo falso problema riguarda la ricetta elettronica che prima doveva essere stampata, oggi è adottata ovunque ed  è sufficiente inviarla per SMS.

Cosa serve perchè scatti questo automatismo?
Che le Regioni che si attivino in tal senso. La Regione Lazio ha appena definito 78 tipologie di televisita. Ma serve a poco se i Direttori Generali non rendono tali tipologie applicabili, se non si identificano percorsi e procedure operative, se non si dà ascolto ai medici che chiedono “una piattaforma” con cui operare – ricordiamo che i computer sui tavoli degli studi dei medici ospedalieri spesso non hanno né webcam nè microfono… finchè non c’è un sistema aziendale che si attiva in tal senso sarà difficile che la telemedicina possa diventare una routine…

Antonio Silvestri, Risk Manager del San Camillo Forlanini di Roma, davvero le aziende sanitarie sulla telemedicina sono bloccate?
La situazione di sofferenza delle aziende sanitarie, pubbliche e private accreditate, in questo ambito, è trasversale. La gestione di pazienti attraverso le procedure ICT è gravemente insufficiente.
Chi come me si occupa di gestione del rischio e di qualità delle cure, della governance, sa che i problemi possono essere affrontati in due modi. In maniera attiva, vale a dire che al verificarsi di un’emergenza – come sta succedendo con il Covid – si reagisce, oppure si può agire in maniera proattiva, cioè ci si organizza preventivamente per evitare di trovarsi in emergenza, in difficoltà, creando disagi che poi inevitabilmente si ribaltano sulla qualità delle cure e sulla sicurezza dei pazienti…. ebbene la telemedicina è una strutturazione variegata di una serie di prestazioni che vanno nell’interesse del paziente ed è una risorsa insostituibile per evitare di trovarsi in emergenza… è una risorsa proattiva….

E avrebbe consentito una gestione diversa di questa pandemia sul piano sanitario?
A causa del Covid noi ci stiamo trovando ad affrontare una mole enorme di arretrati da smaltire e non è detto che non ci si arrivi, perchè si stanno accumulando di nuovo…. Parlo di tutte le prestazioni ordinarie perchè le strutture sanitarie ed ospedaliere sono state votate all’emergenza Covid.
La telemedicina non va valutata soltanto in un’ottica di gestione dell’emergenza. Dovrebbe essere utilizzata in modo preventivo perchè permette di giocare sull’anticipo. Noi abbiamo la consapevolezza che agire sulla telemedicina significa favorire la qualità delle cure, significa migliorare gli outcome clinici del paziente, significa ridurre i costi.

Ad esempio?
Il valore aggiunto dell’utilizzo della telemedicina in ambito cardiologico è assolutamente straordinario, non solo in termini di riduzione dei costi, ma soprattutto nella riduzione della mortalità e del numero dei ricoveri per insufficienza cardiaca. Non è più pensabile applicare dei modelli che siano basati esclusivamente sulla presenza fisica del paziente, che può essere saltuaria come saltuaria può essere la presenza dei medici.

Riduzione dei costi? Se così fosse sarebbe una motivazione di una forza gigantesca…
L’innovazione genera risparmio. È sempre così. I decisori politici dovrebbero attribuire una percentuale delle risorse del Servizio sanitario nazionale vincolata a tutte le politiche di innovazione.
Dobbiamo colmare la scarsa dotazione di hardware ma anche di risorse formative perchè non tutti sono in grado di poter maneggiare problematiche di e-leadershop di e-health e quindi gli interventi formativi sono mirati a far acquisire a tutti gli operatori un’expertise in questo senso, sono assolutamente strategici, come è strategica la necessità di vincolare quote dei budget aziendali a favore dell’innovazione digitale, parlo alle Direzioni aziendali come agli assessorati alla sanità.
Serve un’alleanza terapeutica medico-paziente, anche qui in termini di formazione. E servono investimenti economici produttivi delle aziende.
In Regioni dove si è investito in termini di risorse, c’è un ritorno in termini di miglioramento della qualità dell’assistenza ai pazienti ed in termini di costi.

Pillon, vogliamo allora provare a dare qualche indicazione operativa alle Direzioni aziendali?
Voi avete sentito parlare del digital trasformation manager delle aziende pubbliche. È indispensabile che a fianco della Direzione Generale oggi ci sia un team competente nella trasformazione digitale.
C’è una forte necessità di leadership in questo ambito, mentre la capacità di trasformazione digitale del sistema non è parte del curriculum del direttore generale. Non viene chiesto. Perchè le competenze del dg e dello staff sono definite da apposito regolamento che non prevede questo.
Per questo è fondamentale una capacità di staff di guidare questa trasformazione.

L’impressione è che il mercato – anche verso i potenziali utenti – abbia già introdotto elementi culturali e di prodotto di e-health, incoraggiando una specie di orientamento alla salute “fai da te”, mentre il sistema invece fatica a farli propri…
Pensiamo ai dispositivi di rilevamento di alcuni parametri, come gli smartwatch anche da poche decine di euro, che molti indossano come gadget. Questi oggetti vanno prescritti e governati dal sistema sanitario. Io li prescrivo. Quando a una signora di 75 anni prescrivo un dispositivo da 35 euro prescrivo un sistema che mi consente di avere durante la visita la storia clinica di questa signora, quanto ha camminato, come ha dormito, battito, frequenza…  io so già come sta. I dispositivi vanno prescritti e devono essere inseriti nel sistema sanitario. Altrimenti sono gadget che rischiano, ad una lettura inevitabilmente superficiale o sbagliata da parte dell’utente, di avere l’effetto contrario.

Francesca Colombaroni, avvocato cassazionista di CPK Legal & Consulting
Cambiano i profili di responsabilità nella telemedicina?
Ci troviamo in una situazione di rapida crescita dell’impiego della telemedicina in assenza di una adeguata normativa, preparazione e dotazione tecnologica. Tutto questo espone a maggiori rischi di errori medici che graverebbero sul sistema sanitario nazionale. Su questi aspetti serve un intervento legislativo.
Dal punto di vista della responsabilità, già la legge Gelli Bianco, all’art.7, che regola il riparto della responsabilità civile tra la struttura e l’esercente la professione sanitaria, chiarisce espressamente che queste regole valgono anche nel caso in cui la prestazione sanitaria sia svolta attraverso la telemedicina.
Valgono, dunque, le medesime regole sia che la prestazione sia svolta in modo tradizionale sia con modalità di telemedicina. Cosa cambia allora in punto di responsabilità? Ciò che incide sul grado della responsabilità è il modo in cui il medico utilizza la tecnologia – che deve saper utilizzare – e la scelta che opera in tal senso che deve offrire le migliori garanzie di proporzionalità, appropriatezza, efficacia e sicurezza. Scelta che deve essere operata tenendo conto di tutte le circostanze del caso concreto – valutando ad esempio se il paziente è in grado di gestire tale modalità – attraverso le quali determinare se ricorrere o meno alla telemedicina.

Non c’è anche un tema relativo alla gestione dei dati?
Anche qui si tratta di una estensione di quanto già succede con la medicina tradizionale, rispetto al trattamento ed alla conservazione dei dati sensibili.
Ci sono tuttavia carenze dal punto di vista legislativo, che finiscono per gravare indirettamente sul sistema sanitario. Si pensi alla tutela della sicurezza nella conservazione e diffusione dei dati, alla tutela della privacy, al consenso informato che andrà necessariamente integrato con le informazioni relative alla piena consapevolezza della modalità attraverso cui viene resa la prestazione sanitaria.
Ma si pensi anche al riparto di responsabilità in caso di errore di sistema tra centro servizi e centro erogatore, all’affidabilità dei sistemi utilizzati ed alla mancanza di linee guida per lo sviluppo di app di tipo sanitario.

Pillon, dal punto di vista del paziente, il sistema di telemedicina può essere considerato affidabile al pari della visita in presenza?
Per poter essere autorizzato a eseguire prestazioni di telemedicina il centro sanitario deve essere autorizzato anche a prestazioni in presenza, perchè la telemedicina non è mai sostitutiva delle prestazioni in presenza ma la integra e la completa. Quindi a generare preoccupazione deve essere questa proliferazione di “teledottori” senza studio, non la prestazione in telemedicina effettuata dal sistema sanitario.
Le due modalità non sono alternative ma integrate. In più va detto che nella legge Gelli la telemedicina viene associata ad un obbligo assicurativo. Quindi, se le aziende sanitarie sono complianti con la legge Gelli, devono essere assicurate anche nelle attività di telemedicina.

Come sbloccare la situazione?
Lo scenario è complesso e con molti intrecci. Norme, tecnologia, soldi, cultura, formazione.
È la complessità del tema telemedicina. Rendiamo le cose più semplici. Partiamo dalla televisita.  Cosa dobbiamo fare? Partire. È tutto pronto.
È la cosa più semplice ed anche urgente in epoca di Covid.
Abbiamo avuto molti decessi in terapie intensiva. Le statistiche di mortalità ci dicono che abbiamo avuto quasi 20mila morti in più rispetto a quelli attesi. Gli oncologi dicono che non si fa più prevenzione oncologica. I pazienti con asma grave ci dicono che questi pazienti stanno morendo, pazienti con sclerosi sistemica… questo è ancora più drammatico. La televisita ci darà una mano a limitare tutto questo. Questo sì gestibile da subito

Silvestri, davvero potevamo limitare la mortalità se fossimo partiti per tempo?
Quanti decessi in meno? Non possiamo dirlo. Ma possiamo fare un altro ragionamento. Strutturare indicatori di efficacia, benchmark sulla riduzione della mortalità. Al numeratore la percentuale di decessi negli ultimi 12 mesi tra utenti che prevedano la modalità di telemedicina piuttosto che prevedano modalità convenzionale o la re ospedalizzazione. Molta gente è morta a casa perchè aveva paura di andare in ospedale. Quanti di questi casi con un intervento di telemedicina o di teleconsulto avrebbero potuto essere salvati?
Vincoliamo delle quote dei budget aziendali all’innovazione tecnologica. Creiamo una attenzione politica su questi aspetti.
In più chiediamo ai decisori politici di vincolare le attività di implementazione di telemedicina nei requisiti di accreditamento e certificazione delle aziende sanitarie

Pillon, ma i protocolli operativi aldilà delle linee guida, esistono?
Fino a ieri la webcam era un rischio informatico. Era pericoloso. Oggi è indispensabile.
Inserire la telemedicina nei livelli essenziali di assistenza è un’azione coraggiosa che dà un immediato diritto al cittadino di essere visitato non solo nello studio del medico ma anche a casa.
I protocolli operativi sono nelle molteplici linee guida delle società scientifiche.
C’è tutto. Serve solo un po’ di coraggio e di volontà politica. Cominciamo subito.

Sergio Pillon, Medico presso l’Ospedale San Camillo di Roma, membro del gruppo di lavoro Tecnologie Innovative per il contrasto al COVID-19 dell’ISS. Si occupa di Telemedicina e Sanità Digitale dalla fine degli anni ’80, per 15 anni con il CNR-IMS (istituto di medicina sperimentale), ha coordinato vari progetti di  Telemedicina.
Leggi la biografia completa.

Francesca Colombaroni, Avvocato Cassazionista, coordina i comparti Responsabilità Civile e Lavoro di CPK Legal & Consulting di cui è socio cofondatore. Si occupa prevalentemente di responsabilità sanitaria, prestando consulenza ed assistenza legale, anche giudiziaria, in favore di persone giuridiche e fisiche.
Per saperne di più.

Antonio Silvestri, Direttore UOSD Qualità, Certificazione e Sicurezza delle Cure – Risk Management l’Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini di Roma; Componente Centro Regionale Rischio Clinico. Delegato Regione Lazio Società Italiana per la Prevenzione delle Infezioni nelle Organizzazioni Sanitarie (SIMPIOS).
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